Žiadosť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa § 47 ods. 3 zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny

A/	Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko (názov) obchodné meno: ......................................................................
.............................................................................................................................................

Trvalý pobyt (sídlo) miesto podnikania: .............................................................................
.............................................................................................................................................

B 1/	Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: ..........................................................................................................

Parcelné číslo: ..................................................................................................................

Druh pozemku: .................................................................................................................

C 1/	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka (správcu)nájomcu: ............................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

1/	Doklady podľa písmena B/ a C/ sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1:50 000 alebo 1:10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

D/	Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať:

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
d1,3	Zdravotný stav	
				
-2-

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

E/	Odôvodnenie žiadosti
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

V ......................., dňa ....................... 

....................................................
Podpis žiadateľa (pečiatka)

Prílohy v zmysle vyhlášky č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny:
1.	fotokópia výpisu z LV alebo iný doklad o vlastníctve k pozemku, na ktorom stromy rastú (nemusí byť z KN)
2.	fotokópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne so zákresom drevín a krov, na výrub ktorých je podaná žiadosť (nemusí byť z KN)
3.	potvrdenka o uhradení správneho poplatku (10 € - fyzická osoba, 100 € - právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou, prípadne doklad o oslobodení od správnych poplatkov - zriaďovacia listina, štatút, potvrdenie ministra financií)

-3-

Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov

Ako dotknutá osoba v zmysle § 5 písm. n) zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 18/2018 Z. z.“) poskytujem stavebnému úradu, ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých svojich osobných údajov uvedených v tomto podaní a jeho prílohách vrátane fotokópií osobných dokladov a preukazov, a to za účelom uskutočnenia úradného postupu v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov a /alebo interných predpisov prevádzkovateľa vymedzeného predmetom tohto podania.
Zároveň súhlasím, aby tieto osobné údaje boli prevádzkovateľom poskytnuté iným subjektom na území SR, ktoré na základe osobitných právnych predpisov vstupujú do právnych procesov súvisiacich s vybavovaním predmetného podania.
V priebehu spracúvania budú osobné údaje zverejnené, sprístupnené a poskytnuté, len ak to ustanovuje všeobecne záväzný právny predpis a /alebo interný predpis prevádzkovateľa a za podmienok v ňom uvedených; oprávnenie zverejnenia sa nevzťahuje na všeobecne použiteľný identifikátor dotknutej osoby podľa osobitného predpisu.
Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby.
Zároveň som si vedomý, že poskytnuté osobné údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi Slovenskej republiky.
Vyhlasujem, že poskytnuté osobné údaje sú pravdivé.
Svojím podpisom potvrdzujem, že okrem vyššie uvedených informácií týkajúcich sa poskytnutia osobných údajov, som bol v zmysle § 19 zákona č. 18/2018 Z. z. prevádzkovateľom tiež poučený o:
a)	skutočnosti, že kontaktné údaje zodpovednej osoby za ochranu osobných údajov u prevádzkovateľa sú zverejnené na webovom sídle prevádzkovateľa
b)	skutočnosti, že ak nejde o poskytnutie osobných údajov na základe a v rozsahu podľa zákona alebo iného všeobecne záväzného právneho predpisu, je poskytnutie dobrovoľné, avšak nevyhnutné pre uskutočnenie úradného postupu prevádzkovateľa za účelom riešenia podania
c)	svojich právach dotknutej osoby:
-	požadovať od prevádzkovateľa prístup k svojim osobným údajom (§ 21 zákona č. 18/2018 Z. z.)
-	na opravu osobných údajov (§ 22 zákona č. 18/2018 Z. z.)
-	na vymazanie osobných údajov a obmedzenie osobných údajov (§ 23 a § 24 zákona č. 18/2018 Z. z.)
-	na prenosnosť osobných údajov (§ 26 zákona č. 18/2018 Z. z.)
-	namietať spracúvanie osobných údajov (§ 27 zákona č. 18/2018 Z. z.)
-	kedykoľvek svoj súhlas odvolať (§ 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z. z.), pričom odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním
-	podať návrh na začatie konania na Úrad na ochranu osobných údajov SR (§ 100 zákona č. 18/2018 Z. z.)

V ........................................... dňa ...............

								..........................................................
								          podpis dotknutej osoby